КВИТАНЦИЯ

      Серия __________ No.______                    Страхование
                                                    средств транспорта

      Получено от гражданина _________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)

 сумма _______________________, то  есть  вторая  половина  платежа по
             (прописью)

 договору страхования _______________________________________________,
                            (вид и марка средства транспорта)

 заключенному "___"__________ 19__г., страховое свидетельство No.____.


                                 Страховой агент страховой организации

                                 _____________________________________
                                               (подпись)

      "___"_________ 19__ г.


-------------------------
  

СВЕЖИЕ